案件调查
作者:阳光公估    发布于:2014-12-03

调查的必要性

 

一、调查存在的意义

 
1.随着国内保险市场的日趋成熟,市场竞争激烈,各家保险单位不断完善理赔体系,加大服务力度,客户体验度,整个理赔市场以理赔快捷,服务全面的理赔模式运转,但是理赔体系的风险防范,防渗漏管控,在实际理赔操作过程中却是不尽完善,增加了理赔真实性的风险。
2. 理赔真实性的反映,能够充分体现承保质量,也真实反映了各个险种赔付率的状况。
 然而:欺诈  虚高  人情赔付  严重制约了数据真实性,导致承保导向数据不真实,市场方向不明确,甚至严重的欺诈赔付集中,导致保险公司运营不良。
3. 调查人的介入,是以第三方的身份进行核实,利用其专业的技术,渠道,还原案件本身的状态,公正 公平 合理  合法的原则参与案件核查,为保险市场的反欺诈工作起到了独立和震慑的作用!

 

二、什么是保险诈骗?

 

保险诈骗罪:是指以非法获取保险金为目的,违反保险法规,采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法,向保险公司骗取保险金,数额较大的行为。

刑法条文
第一百九十八条 有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:
  ()投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
  ()投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;
  ()投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;
  ()投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
  ()投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。
 
三、保险诈骗的特点
 
 保险诈骗的形式:以故意,虚假制造,向保险公司骗取保险金的。
保险诈骗的成本:手法一般表现为以实物财产为作案工具,利用高额保额,实施责任范围内的保险欺诈,其投入成本低廉,赔偿利益巨大。
保险诈骗的共性:关联人员多,主观故意,理赔迫切,损失巨大,部分案件内勾外联。
保险诈骗犯罪成本:诈骗既遂的,可以根据刑法第198条追究刑事责任。但是往往保险公司一般常规处理方式是退赔,放弃对其责任追究
诈骗未遂的,数额巨大的,可以根据刑法198条追究刑事责任。但常规处理方式为客户放弃索赔,既不追究。
立案环境:保险诈骗往往是结果犯,所以对于行为犯的立法相对较轻,立案标准,受理等均较为繁琐。
内部人员参与:利用职务本身授予的权限,联合外部人员进行系统欺诈,心理学认为:其对于权利或是机会主义的利用认为本身并非犯罪,而是合理所得。其表现手法隐蔽性较高。
 
四、调查的介入时间
 
财产保险诈骗的形式一般表现为利用投保标的高额保额,较低的成本运作获取巨大的保险理赔利益。
利用保险标的实施诈骗,就必要遵循:动机形成,过程实施,结果产生。
但凡财产损失,必有实施(使用)过程,过程实施必留痕迹。
所以调查介入的最好时间为:结果产生,数额较大,立即介入。
 
五、调查的方式
 
保险调查的方式方法主要运用的是侦查学,以及刑事心理学科的预审,突审等办法。
保险调查侦查的方向为:成因,过程,利益导向,动机。
保险合同是责任条款格式合同,保障范围为责任赔付,免责条款往往是犯罪动机之一。
人员身份调查:联系方式,频率,生活居住圈,人员关联关系,共同利益是犯罪动机之二。
轨迹调查:过程实施,必有痕迹,追根溯源,虚构事实是犯罪动机之三。
既得利益调查:利益的获得者,分配者,利益交换者,可得利益是犯罪动机之四。
 
车险骗保的特点及对策
 
手法之一:外地出险、本地报案
    事故车辆在外地发生了碰撞,造成车辆受损。由于对外地情况陌生、对修理厂不信任等因素,导致保户出险后并不及时报案。将车辆开回本地后制造假现场进行理赔,或者发生双方事故后已经向对方索要了修车费用,再次报案谋取不正当利益。在伪造现场的过程中极易造成车辆损失扩大,从而损害保险公司利益。
 
手法之二:小事故扩大损失,修车偷梁换柱、以次充好
    车主与修理厂相互勾结,制造车险事故,致使车辆损失加大,在保险公司对车辆查勘定损后,用较低档的材料为客户修理,以高档材料的价格向保险公司索赔。维修费用与修车费用的差价,被车主与修理厂联合吃掉。更为严重的后果是,虽然修好了车辆,但却给今后的行车留下了安全隐患。
 
手法之三:无中生有、旧件装车制造事故
    修理厂将同类型的车辆损坏旧件装到保险标的上,在易于造假的地段,制造保险事故,向保险公司索要高额赔偿金。
手法之四:一次事故,多次理赔
 
    发生一次保险事故后,寻找不同的地点,反复向保险公司索赔。同一辆保险标的,不同的驾驶员、不同的出险地点,但是损坏位置相同。例如,汽车玻璃损坏,汽车玻璃经常在行驶过程中被前方车辆带起的石子打坏,但是受损面积不大,以前并未采取相关措施的情况下,只是简单地进行拍照定损,造成车主下次将玻璃彻底打坏再次报案。
 
手法之五:编造属于保险责任范围内的保险事故向保险公司索赔
 
    事故性质本来不属于保险责任范围,骗赔者谎报案情欺骗保险人。如车辆出险时存在酒后驾驶、无证驾驶等问题,但车主当时不报案,次日再索赔或者偷换驾驶员,使保险人无法掌握出险时的真实情况。
 
手法之六:提供虚假证明向保险人索赔
 
    车主或其代理人(修理厂)以技术手段伪造交警事故处理证明,或疏通有关部门伪造证明。在已查处的假骗赔案中,一些责任认定书、赔偿调解书、简易程序处理书、消防火灾证明、公安派出所证明存在问题,这些主管部门出具的伪证使得保险公司的查处难度加大。
 
 
调查的类型
 
案件分析
保单状况: 投保单、  保险单、  有无撤件 、 保全信息、 历史赔付信息、 险种组合
案件资料: 资料真伪 、  隐含信息
时间点:   投保 、承保 、 免责期 、 出险时间 、   报案时间 、  申请时间 、  首次就诊、 首次确诊
 
调查途径
被保险人、投保人本人
医院: 主治医生、 护士 、 病案室 、信息科 、 门诊记录
司法机关:公、检、法、司
工作单位
目击者
业务员
其他

人伤类

疾病调查内容:确诊疾病或医疗事件真伪、被保险人所确诊的疾病、所患疾病初次确诊时间

疾病调查方法:调阅病案及病案摘抄、走访主治医生和护士、走访同病房的病人、门诊检查登记、其他方法

疾病调查面临困境: 医院为避免医患纠纷,配合力度不够、 单纯的病案调查无以应对欺诈手段的多样性、  

患者家属的对医生的询问告知能否作为证据提交法庭 、 就诊医院对患者身份不予核实、 
医务人员介入的欺诈案件调查难度
常见欺诈类型:                     调查对策:
疾病死亡伪装成意外事故            既往病史调查、事故现场查勘、走访邻居同事、公安部门的报案记录
冒名顶替;偷梁换柱                必要的伤情检验、主治医生及护士、住院客户探视、住院时登记的信息
交通事故类
交通事故调查要点:身份确认、乘车位置确认、驾驶员酒精检测、行程及时间安排、事故原因/动机、事故性质
交通事故调查难点:报案不及时,很难在第一时间赶赴事故现场、单方事故很难取得交警部门配合、法医鉴定很难获得家属配合
如何通过伤情判断乘车位置:
 事故角色                                 伤情                                                                   受伤部位 
行人                    直撞伤:多伴有骨折\皮肤肌肉挫裂                                            小腿部 
                          摔跌伤:多伴有皮肤肌擦伤、挫裂伤                         裸露部位
                          拖擦伤:大面积拖擦伤                                                               体表
                          碾压伤:皮肤撕裂创、轮胎印痕                                                  碾压部位
 
汽车驾驶员          骨折、右足鞋底刹车踏板印痕,环形淤血伤,擦伤、挫伤        手腕、前臂、股骨、膝、
                                                                      头部、胸部
汽车前排人员    骨折,擦伤、挫伤                                        手腕、前臂、股骨、膝、头部
汽车后座人员    特征不明显                                              部位不确定
摩托车驾驶员    小腿较少受伤,头部最易受伤,身体受伤部位略高于行人,
               由于车把常导致胸前皮肤挫裂伤及肋骨骨折
        
 保险欺诈种类
 
销毁\隐匿既往诊治资料 
匿名诊治  真名投保  
冒名顶替  偷梁换柱 
故意制造保险事故
疾病死亡伪装意外事故
倒签单